Nombre de personne au foyer* :

    Déclarant 1 :

      Nom* : Prénom* :

    Adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune :

    Date d'acquisition (propriétaire) ou date de signature du bail (locataire)* :

    Téléphone* :

    E-mail* :

    Je suis* :

    Résidence* :

    Problème de bac vert (ordures ménagères) :

    Autres informations/ Informations complémentaires :

     

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