Nombre de personne au foyer* :

    Déclarant 1 :

      Nom* : Prénom* :

    Déclarant 2 :

    Nom : Prénom : Téléphone :

    Adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune :

    …

    Date d'acquisition (propriétaire) ou date de signature du bail (locataire)* :

    Téléphone* :

    E-mail* :

    Je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    Problème de bac vert (ordures ménagères) :

    *joindre le dépôt de plainte

    N° du bac actuel si lisible

    Ou sinon joindre une photo du bac

    Veuillez indiquer la/les partie(s) défectueuse(s) du bac * :

    Problème de bac jaune (emballages) :

    *joindre le dépôt de plainte

    N° du bac actuel si lisible

    Ou sinon joindre une photo du bac

    Veuillez indiquer la/les partie(s) défectueuse(s) du bac * :

    Autres informations/ Informations complémentaires :

     

    * champ obligatoire

    Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant la maison.