Nombre de personne au foyer* :

    Déclarant 1 :

      Nom* : Prénom* :

    Déclarant 2 :

    Nom : Prénom : Téléphone :

    N° de client :

    >Adresse complète que je quitte (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune :

    …

    Date d'acquisition (propriétaire) ou date de signature du bail (locataire)* :

    Téléphone* :

    E-mail* :

    Je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    Détail de la demande

    N° du bac vert sur place :

     

    Attention :
    A partir de cette date, le bac sera désactivé et inutilisable
    Je le laisse sur place vide et propre
    Je dépose ma carte déchèterie dans la déchèterie la plus proche ou aux bureaux du SYVALORM
    (envoi postal possible au 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais)

     

    N° du bac jaune sur place :

     

    Attention :
    A partir de cette date, les bacs seront désactivés et inutilisables
    Je les laisse sur place vides et propres
    Je dépose ma carte déchèterie dans la déchèterie la plus proche ou aux bureaux du SYVALORM
    (envoi postal possible au 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais)

     

    Date de sortie* : Date de la dernière levée si le bac est plein :

    Je suis facturé en redevance incitative, je joins obligatoirement un justificatif (état des lieux de sortie, attestation de vente…)

    Autres informations/ Informations complémentaires :

     

    * champ obligatoire

    Veuillez prouver que vous êtes humain en sélectionnant la clé.