Nombre de personne au foyer* :

    Déclarant 1 :

      Nom* : Prénom* :

    Déclarant 2 :

    Nom : Prénom :

    Ma nouvelle adresse complète (étage, porte, nom de la résidence...)* :

    Code postal* :

    Commune :

    …

    Commune en redevance incitative

    Date d'acquisition (propriétaire) ou date de signature du bail (locataire)* :

    Nom du locataire ou propriétaire précédent :

    Téléphone* :

    Téléphone :

    E-mail* :

    Je suis* :

    Nom et prénom du propriétaire :

    Adresse complète du propriétaire :

    Téléphone du propriétaire :

    Résidence* :

    Adresse complète de la résidence principale :

    Code postal :

    Commune :

    8Mo maximum pour l'ensemble des pièces jointes

    Mon ancienne adresse sur le territoire du SYVALORM :

    Code postal :

    Commune :

    …

    (J'ai laissé le ou les bac(s) sur place vides et propres)

    Date de sortie : . Date de la dernière levée si le bac est plein :

    Si je suis facturé en redevance incitative, j'envoie obligatoirement un justificatif (état des lieux de sortie, attestation de vente...) :

    Bac vert (ordures ménagères)

    8Mo maximum pour l'ensemble des pièces jointes

    N° du bac si lisible Ou sinon joindre une photo du bac :

    Autre :

    Sacs jaune (emballages) :

    Les sacs jaunes se récupèrent à la mairie de votre lieu de résidence

    Bac jaune (emballages) :

    8Mo maximum pour l'ensemble des pièces jointes

    N° du bac si lisible Ou sinon joindre une photo du bac

    Autre :

    Carte d'accès en déchèterie :

    (n° carte* )

    Achat de composteurs bois ou plastique recyclé :

    Je remplis le contrat de vente Contrat de vente et tarifs en téléchargement

    Et j'envoie le contrat et le règlement (cf. modalités de paiement sur le contrat de vente) au SYVALORM 11 rue Henri Maubert 72120 Saint-Calais

    Autres informations/Informations complémentaires :

     

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